Krefeld gegen Diabetes Krefeld gegen Diabetes
Eine Gemeinschaftsaktion der Krefelder Ärzte und Apotheker
Aktionen > Aktion 2002 > Fragebogen
 
Aktion 2002
Konzeption
Anschreiben an die Schulen
Leitfaden Hygiene
Fragebogen
Ergebnismitteilung

Bereiche des Angebotes
Homepage
Aktionen
Informationen
Schulen
Links
Mitgliedsapotheken
Ärzte
Partner
Impressum
 

 

  Vor Beginn des Tests auszufüllen:

  Datum         Code-Nummer der Schule                
                          Code-Nummer der Klasse 

  Verwendetes Meßgerät?    Accutrend sensor
                           Glucometer elite

  Geschlecht?    männlich      weiblich
          Alter?     Körpergröße in cm? 
  Gewicht in kg?         Blutzuckerwert? 

 Hast Du in den letzten 8 Stunden             ja
 etwas gegessen oder getrunken?               nein

 Wenn ja: letzte Mahlzeit war                 vor 1 Stunde
                                              vor 2 Stunden
                                              vor 3 Stunden

  Ist in Deiner Familie die Zuckerkrankheit bekannt?    ja
  (Familie: Geschwister, Eltern, Großeltern)            nein

  Ist bei Dir selbst die Zuckerkrankheit bekannt?       ja
                                                        nein

  Weißt Du, ob in Deiner Familie folgende Krankheiten   ja
  bekannt sind:                                         nein
    Verengung oder Verkalkung der Gefäße                weiß nicht
    (Arteriosklerose)?
    Herzinfarkt oder Erkrankung der
    Herzkranzgefäße?
  Rauchst Du?                                           ja
                                                        nein

  Es folgen Fragen zu Deinem Freizeitverhalten:

  Wieviel Sport betreibst Du pro Woche?

  Schulsport:
   gar nicht    weniger als 2 Stunden    mehr als 2 Stunden

  Vereinssport:
   gar nicht    weniger als 2 Stunden    mehr als 2 Stunden

  Sonstiger Sport:
   gar nicht    weniger als 2 Stunden    mehr als 2 Stunden
  (sonstiger Sport: z.B. Fahrrad fahren, skaten, joggen usw.)

  Wieviel Zeit verbringst Du vor dem Fernseher?

  pro Woche            und zwar täglich:
  gar nicht          bis zu 1 Stunde
  1 Tag              1 - 2 Stunden
  2 - 3 Tage         2 - 3 Stunden
  4 - 5 Tage         mehr als 3 Stunden
  mehr als 5 Tage

   Wir möchten etwas über Deine Familie wissen:

  Wer ist in Deiner Familie zur Zeit berufstätig?
               beide Eltern
               nur meine Mutter
               nur mein Vater
               keiner

  Mit wievielen Geschwistern lebst Du zusammen?  

  Ich lebe bei.... Mutter und Vater
                   nur Mutter
                   nur Vater
                   Oma und Opa
                   allein
                   in einer WG oder bei Freunden
                   sonstiges:
                                -----------------------------

  Zu Deinem Blutzuckerwert möchten wir noch Informationen haben, wie
  Du dich ernährst:

  Wie oft frühstückst Du vor der Schule zu Hause?
     jeden Tag
     3-4 mal in der Woche
     1-2 mal in der Woche
     eigentlich nie

  Frühstückst Du am Wochenende?  ja
                                 nein
                                 manchmal

  Was hast Du heute morgen gefrühstückt?
     Brot/Brötchen mit süßem Belag
     Brot/Brötchen mit herzhaftem Belag
     Müsli/Cornflakes o.ä. mit Milch
     Gemüse/Obst
     Joghurt/Quark
     Kakao/Milch
     Kaffee/Tee
     Saft/Wasser
     sonstiges:
                  ----------------------------------

  Nimmst Du von zu Hause eine Pausenverpflegung mit zur Schule?
      ja
      nein

      Wenn ja: Was hast Du heute mitgenommen?
         belegtes Brot/Brötchen
         Gemüse/Obst
         Joghurt/Quark
         Schokoriegel o.ä.
         Kakao/Milch
         Saft/Wasser
         sonstiges:
                      ----------------------------------

      Wenn ja: Hast Du das, was Du Dir heute mitgenommen hast,
      aufgegessen bzw. getrunken?
         ja
         nein

  Wie oft in der Woche kaufst Du Dir in der Schule, auf dem Weg zur
  Schule, an der Haltestelle usw. etwas zu essen oder zu trinken?
            immer
            manchmal (3-4 mal)
            selten (1-2 mal)
            gar nicht

     Wenn ja: Was kaufst Du dort ein?
            Brot/Brötchen
            Gemüse/Obst
            Würstchen/Minisalami/Frikadellen
            Milch/Kakao
            Kuchen/Kekse
            Chips/Flips
            Schokoriegel o.ä.
            sonstige Süßigkeiten
            Cola, Fanta usw.
            Saft/Wasser
            sonstiges:
                         ----------------------------------

     Hast Du das, was Du Dir heute gekauft hast, gegessen?
            ja
            nein
            nur zum Teil. Warum?
                                   -------------------------------

  Hast Du gestern zu Mittag etwas gegessen?   ja
                                              nein

     Wenn ja: Was hast Du gestern Mittag gegessen?
     ein warmes, gekochtes Essen zu Hause
     ein warmes, gekochtes Essen in der Kantine/Mensa
     belegtes Brötchen
     frisches Obst/Gemüse/Salat
     Teilchen/Kuchen/Plätzchen
     Schokolade/Eis/Süßigkeiten
     Knabbereien: Chips oder ähnliches
     Fast food: Hamburger, Cheeseburger, Pommes, Pizza, Döner
     sonstiges:
                  ----------------------------------

  Wie oft ißt Du mittags eine warme, gekochte Mahlzeit?
      jeden Tag
      3-4 mal pro Woche
      1-2 mal pro Woche
      eigentlich nie

  Wie oft pro Tag ißt Du in der Regel etwas?
      weniger als 3 mal pro Tag
      3-5 mal pro Tag
      mehr als 5 mal pro Tag

  Wie oft bekommst Du Heißhunger auf etwas Süßes?
      mehrmals am Tag
      täglich
      3-4 mal in der Woche
      1-2 mal in der Woche
      1-2 mal im Monat
      eigentlich nie

  Hast Du von den folgenden Lebensmitteln in den letzten 2 Tagen
  eher viel oder eher weniger gegessen oder getrunken?

  viel    mittel    wenig
                Brot, Brötchen, Müsli, Getreideflocken
                frisches Obst
                Käse, Joghurt
                Fleisch, Wurst, Eier
                Kartoffeln, Nudeln, Reis
                Gemüse und Salat
                Hamburger, Cheeseburger, Pommes, Pizza
                         Döner usw.
                Schokoriegel, Eis, Süßigkeiten, Kekse,
                         Kuchen
                Chips, Salzstangen, Erdnüsse usw.
                Mineralwasser
                Limonaden, Cola-Getränke
                Fruchtsäfte
                Fruchtsaftschorle
                Milch, Kakao, Buttermilch
                Bier, Wein, Sekt, Cocktails, Schnaps usw.

  Wie oft kaufst Du etwas zu essen für Dich in einem
  Fast-Food-Restaurant, einem Imbißstand usw. ein?
    täglich
    3-4 mal in der Woche
    1-2 mal in der Woche
    1-2 mal im Monat
    eigentlich nie

  Wieviel Geld gibst Du dabei pro Woche aus?
    mehr als 15 Euro
    10-15 Euro
    5-10 Euro
    unter 5 Euro

Vielen Dank für Deine geduldige Mitarbeit!