Vor Beginn des Tests auszufüllen:
Datum Code-Nummer der Schule
Code-Nummer der Klasse
Verwendetes Meßgerät? Accutrend sensor
Glucometer elite
Geschlecht? männlich weiblich
Alter? Körpergröße in cm?
Gewicht in kg? Blutzuckerwert?
Hast Du in den letzten 8 Stunden ja
etwas gegessen oder getrunken? nein
Wenn ja: letzte Mahlzeit war vor 1 Stunde
vor 2 Stunden
vor 3 Stunden
Ist in Deiner Familie die Zuckerkrankheit bekannt? ja
(Familie: Geschwister, Eltern, Großeltern) nein
Ist bei Dir selbst die Zuckerkrankheit bekannt? ja
nein
Weißt Du, ob in Deiner Familie folgende Krankheiten ja
bekannt sind: nein
Verengung oder Verkalkung der Gefäße weiß nicht
(Arteriosklerose)?
Herzinfarkt oder Erkrankung der
Herzkranzgefäße?
Rauchst Du? ja
nein
Es folgen Fragen zu Deinem Freizeitverhalten:
Wieviel Sport betreibst Du pro Woche?
Schulsport:
gar nicht weniger als 2 Stunden mehr als 2 Stunden
Vereinssport:
gar nicht weniger als 2 Stunden mehr als 2 Stunden
Sonstiger Sport:
gar nicht weniger als 2 Stunden mehr als 2 Stunden
(sonstiger Sport: z.B. Fahrrad fahren, skaten, joggen usw.)
Wieviel Zeit verbringst Du vor dem Fernseher?
pro Wocheund zwar täglich:
gar nicht bis zu 1 Stunde
1 Tag 1 - 2 Stunden
2 - 3 Tage 2 - 3 Stunden
4 - 5 Tage mehr als 3 Stunden
mehr als 5 Tage
Wir möchten etwas über Deine Familie wissen:
Wer ist in Deiner Familie zur Zeit berufstätig?
beide Eltern
nur meine Mutter
nur mein Vater
keiner
Mit wievielen Geschwistern lebst Du zusammen?
Ich lebe bei.... Mutter und Vater
nur Mutter
nur Vater
Oma und Opa
allein
in einer WG oder bei Freunden
sonstiges:
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Zu Deinem Blutzuckerwert möchten wir noch Informationen haben, wie
Du dich ernährst:
Wie oft frühstückst Du vor der Schule zu Hause?
jeden Tag
3-4 mal in der Woche
1-2 mal in der Woche
eigentlich nie
Frühstückst Du am Wochenende? ja
nein
manchmal
Was hast Du heute morgen gefrühstückt?
Brot/Brötchen mit süßem Belag
Brot/Brötchen mit herzhaftem Belag
Müsli/Cornflakes o.ä. mit Milch
Gemüse/Obst
Joghurt/Quark
Kakao/Milch
Kaffee/Tee
Saft/Wasser
sonstiges:
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Nimmst Du von zu Hause eine Pausenverpflegung mit zur Schule?
ja
nein
Wenn ja: Was hast Du heute mitgenommen?
belegtes Brot/Brötchen
Gemüse/Obst
Joghurt/Quark
Schokoriegel o.ä.
Kakao/Milch
Saft/Wasser
sonstiges:
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Wenn ja: Hast Du das, was Du Dir heute mitgenommen hast,
aufgegessen bzw. getrunken?
ja
nein
Wie oft in der Woche kaufst Du Dir in der Schule, auf dem Weg zur
Schule, an der Haltestelle usw. etwas zu essen oder zu trinken?
immer
manchmal (3-4 mal)
selten (1-2 mal)
gar nicht
Wenn ja: Was kaufst Du dort ein?
Brot/Brötchen
Gemüse/Obst
Würstchen/Minisalami/Frikadellen
Milch/Kakao
Kuchen/Kekse
Chips/Flips
Schokoriegel o.ä.
sonstige Süßigkeiten
Cola, Fanta usw.
Saft/Wasser
sonstiges:
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Hast Du das, was Du Dir heute gekauft hast, gegessen?
ja
nein
nur zum Teil. Warum?
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Hast Du gestern zu Mittag etwas gegessen? ja
nein
Wenn ja: Was hast Du gestern Mittag gegessen?
ein warmes, gekochtes Essen zu Hause
ein warmes, gekochtes Essen in der Kantine/Mensa
belegtes Brötchen
frisches Obst/Gemüse/Salat
Teilchen/Kuchen/Plätzchen
Schokolade/Eis/Süßigkeiten
Knabbereien: Chips oder ähnliches
Fast food: Hamburger, Cheeseburger, Pommes, Pizza, Döner
sonstiges:
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Wie oft ißt Du mittags eine warme, gekochte Mahlzeit?
jeden Tag
3-4 mal pro Woche
1-2 mal pro Woche
eigentlich nie
Wie oft pro Tag ißt Du in der Regel etwas?
weniger als 3 mal pro Tag
3-5 mal pro Tag
mehr als 5 mal pro Tag
Wie oft bekommst Du Heißhunger auf etwas Süßes?
mehrmals am Tag
täglich
3-4 mal in der Woche
1-2 mal in der Woche
1-2 mal im Monat
eigentlich nie
Hast Du von den folgenden Lebensmitteln in den letzten 2 Tagen
eher viel oder eher weniger gegessen oder getrunken?
viel mittel wenig
Brot, Brötchen, Müsli, Getreideflocken
frisches Obst
Käse, Joghurt
Fleisch, Wurst, Eier
Kartoffeln, Nudeln, Reis
Gemüse und Salat
Hamburger, Cheeseburger, Pommes, Pizza
Döner usw.
Schokoriegel, Eis, Süßigkeiten, Kekse,
Kuchen
Chips, Salzstangen, Erdnüsse usw.
Mineralwasser
Limonaden, Cola-Getränke
Fruchtsäfte
Fruchtsaftschorle
Milch, Kakao, Buttermilch
Bier, Wein, Sekt, Cocktails, Schnaps usw.
Wie oft kaufst Du etwas zu essen für Dich in einem
Fast-Food-Restaurant, einem Imbißstand usw. ein?
täglich
3-4 mal in der Woche
1-2 mal in der Woche
1-2 mal im Monat
eigentlich nie
Wieviel Geld gibst Du dabei pro Woche aus?
mehr als 15 Euro
10-15 Euro
5-10 Euro
unter 5 Euro