Dieser Fragebogen erhebt anonym wichtige Daten zur Ermittlung
nicht erkannter Diabetiker in Krefeld und trägt so wesentlich
zur Auswertung dieser Aktion bei.
Wir möchten Sie deshalb bitten, die entsprechenden Fragen sehr
genau und den Vorgaben entsprechend zu beantworten.
Der Fragebogen ist von MitarbeiterInnen der Arztpraxen,
Apotheken, Gesundheitsamt, Kliniken und Diamobilen für jede
Testperson auszufüllen.
Alter Geschlecht W M
Gewicht (kg) Größe (cm)
BMI
Ist der Proband Diabetiker? ja nein
Ist Diabetes in der Familie bekannt? ja nein
Ist beim Probanden zu hoher Blutdruck bekannt? ja nein
Ist eine Erkrankung der Herzkranzgefäße (Herzinfarkt) ja nein
bekannt?
Rauchen? ja nein
Blutzuckerwert (mg/dl)
gemessen mit Glucometer elite.
Zeitpunkt der Messung:
nüchtern 1 Stunde 2 Stunden 3 Stunden
mehr als 3 Stunden nach der letzten Mahlzeit
Hinweis auf Arztbesuch ja nein
Der vollständig ausgefüllt Fragebogen ist zu senden an:
Fachhochschule Niederrhein
Sekretariat Gesundheitswesen
Reinartzstr. 49
47805 Krefeld
